+31 (0)77 320 37 30
bureau@cohesie.org
Inloggen
Huisartsenpraktijken
Scholing
Voor Patiënten
Zorgprogramma
Klachtenregeling
Medische gegevens delen
Online inzage in medische gegevens
Overige patiënteninformatie
Cliëntenraad
Huisartsenpost
Over Cohesie
Jaaroverzichten
Nieuws
Vacatures
HaZo24: kwaliteit in de praktijk
Praktijkmanagement
Zorgprogramma
Privacy
Samenwerkingsverbanden
Contact
+31 (0)77 320 37 30
info@cohesie.org
Inloggen
Klachtenformulier
Voor Patiënten
Zorgprogramma
Klachtenregeling
Klachtenformulier
Medische gegevens delen
Online inzage in medische gegevens
Overige patiënteninformatie
Cliëntenraad
Huisartsenpost
Klachtenformulier
Voorletters
*
Naam
*
Tussenvoegsel
Geslacht
*
Man
Vrouw
Adres (met huisnummer en toevoeging)
*
Postcode en woonplaats
*
Telefoonnummer
*
Mobiel telefoonnummer
Emailadres
*
Bent u de patiënt?
Ja
Nee
Zo nee, wat is uw relatie tot de patiënt?
Ik ben een door patiënt aangewezen of wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt
Ik ben een nabestaande/ familielid of formeel benoemde of wettelijk vertegenwoordiger van de overleden patiënt
Anders
Geboortedatum patiënt
*
Locatie waarop uw klacht betrekking heeft:
Huisartsenpost Venlo
Huisartsenpraktijk
Indien het om een huisartsenpraktijk gaat, geef hieronder dan de naam van de praktijk en uw zorgverlener aan
Datum ontstaan klacht
*
Beschrijving klacht
*
Niet voor medische hulpvragen
Wie wilt u dat uw klacht in eerste instantie beoordeelt?
*
De betreffende praktijk of afdeling
De klachtenfunctionaris
Versturen
