Toggle navigation
Startpagina
Nieuws
Vacatures
Contact
Login
Startpagina
Voor Patienten
Zorgprogramma
Klachtenregeling
Klachtenformulier
Medische gegevens delen
Online inzage in medische gegevens
Overige patiënteninformatie
Cliëntenraad
Huisartsenpost
Scholing
Over Cohesie
Nieuws
Vacatures
Contact
Login
+31 (0)77 320 37 30 Cohesie |
0900 - 8818 Spoedpost
Voor Patienten
Zorgprogramma
Klachtenregeling
Klachtenformulier
Medische gegevens delen
Online inzage in medische gegevens
Overige patiënteninformatie
Cliëntenraad
Huisartsenpost
Scholing
Over Cohesie
Klachtenformulier
Voorletters
*
Naam
*
Tussenvoegsel
Geslacht
*
Man
Vrouw
Adres (met huisnummer en toevoeging)
*
Postcode en woonplaats
*
Telefoonnummer
*
Mobiel telefoonnummer
Emailadres
*
Bent u de patiënt?
Ja
Nee
Zo nee, wat is uw relatie tot de patiënt?
Ik ben een door patiënt aangewezen of wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt
Ik ben een nabestaande/ familielid of formeel benoemde of wettelijk vertegenwoordiger van de overleden patiënt
Anders
Geboortedatum patiënt
*
Locatie waarop uw klacht betrekking heeft:
Huisartsenpost Venlo
Huisartsenpraktijk
Indien het om een huisartsenpraktijk gaat, geef hieronder dan de naam van de praktijk en uw zorgverlener aan
Datum ontstaan klacht
*
Beschrijving klacht
*
Wie wilt u dat uw klacht in eerste instantie beoordeelt?
*
De betreffende praktijk of afdeling
De klachtenfunctionaris
Dit veld niet invullen!
Coöperatie Cohesie U.A.
