Toggle navigation
Startpagina
Nieuws
Vacatures
Contact
Login
Startpagina
Voor Patienten
Huisartsenpost
Zorgprogramma
Overige patiënteninformatie
Klachtenregeling
Klachtenformulier
Cliëntenraad
Scholing
Over Cohesie
Nieuws
Vacatures
Contact
Login
+31 (0)77 320 37 30 Cohesie |
0900 - 8818 Spoedpost
Voor Patienten
Huisartsenpost
Zorgprogramma
Overige patiënteninformatie
Klachtenregeling
Klachtenformulier
Cliëntenraad
Scholing
Over Cohesie
Klachtenformulier
Voorletters
*
Naam
*
Tussenvoegsel
Geslacht
*
Man
Vrouw
Adres (met huisnummer en toevoeging)
*
Postcode en woonplaats
*
Telefoonnummer
*
Mobiel telefoonnummer
Emailadres
*
Bent u de patiënt?
Ja
Nee
Zo nee, wat is uw relatie tot de patiënt?
Ik ben een door patiënt aangewezen of wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt
Ik ben een nabestaande/ familielid of formeel benoemde of wettelijk vertegenwoordiger van de overleden patiënt
Anders
Geboortedatum patiënt
*
Locatie waarop uw klacht betrekking heeft:
Huisartsenpost Venlo
Huisartsenpost Venray
Huisartsenpraktijk
Indien het om een huisartsenpraktijk gaat, geef hieronder dan de naam van de praktijk en uw zorgverlener aan
Datum ontstaan klacht
*
Beschrijving klacht
*
Wie wilt u dat uw klacht in eerste instantie beoordeelt?
*
De betreffende praktijk of afdeling
De klachtenfunctionaris
Dit veld niet invullen!
Coöperatie Cohesie U.A.
